小编导读
春生夏长，秋收冬藏！一到入藏的季节，很多人进补的脚步就难以停歇。说起进补，很多人就会想到六味地黄丸，始于宋代医学家钱乙《小儿药证直诀》中的六味地黄丸，可谓是中药中的明星产品，尤其在补肾方面，被很多人青睐。六味地黄丸如此受人喜爱，你可曾想过它的用药配伍之妙？
今天主要讨论六味地黄丸中各药的使用机理与目的。
1
熟地黄
熟地黄药性甘温，滋腻厚重，具有“专入肾，兼入肝”的归经特点，“专主补肾填精”，可以“大补肾脏之精血”。六味地黄丸使用熟地黄的目的是直接补肾，补益肾精。由于方中熟地黄用量大，是其他药物用量的2倍或2倍以上，因此作用极为凸显，呈现重补、大补肾精之势。
2
山药、山茱萸
中医学认为肾藏精，《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是构成和维持人体生命活动最重要和最基本的物质。人体肾精来源于先天，出生之后，因各种生命活动而不断被消耗，需要在后天得到不断的补充方能保持充盛不衰。肾精的后天补充途径主要有二：一是依靠脾脏。脾为后天之本，气血化生之源，脾所化生的气血可以不断下藏于肾，化为肾精。一是依靠肝脏。肝藏血，精与血互生互化，肝血可以不断下藏于肾，化生肾精。六味地黄丸就是依据上述中医学理论而使用山药与山茱萸。首先使用山药，补脾以补肾。山药性味甘温，入肺脾肾三经，具有补脾、补肺、补肾之功能，但古人认为其特点是“专入脾，兼入肺肾”。方中使用山药从补脾入手，使脾气健，后天之精充盛，进而滋养先天之精。《红炉点雪·卷三》云：“山药者则补脾之药品，以脾气实则能运化水谷精微，输归肾脏而充精气，故有补土益水之功也。”再者使用山茱萸，补肝以补脾。山茱萸酸涩微温，归入肝肾二经，具有“专入肝，兼入肾”的特点。《药品化义》：“滋阴益血……为助肝胆良品。”《本草新编》：“温肝经之血，补肾脏之精。”方中使用山茱萸从肝入手，补益肝血，使肝血充盛，进而下充于肾，化生肾精。
需要指出的是，山药、山茱萸虽均有直接补益肾精的作用，但二者直接补肾作用与药力均不及熟地黄。通过以上分析可以看出，六味地黄丸使用山药、山茱萸的目的有二：一是主要通过补肝、补脾以补益肾精；二是直接补益肾精，但药力不及熟地黄。
熟地黄直接补肾，用量重，药力强，在方中起绝对主导作用，决定着方剂的主要作用方向是补肾。山药、山茱萸一方面直接补肾，一方面通过补脾、补肝以补肾，但用量仅为熟地黄的二分之一，药力不及熟地黄，后世多将此三药称为“三补”。
3
泽泻
泽泻甘寒，归入肾与膀胱经，具有“淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄”“能宣通内脏之湿”之特点。由于泽泻功专“渗泄滑泻”，所以无“补养之”。研究六味地黄丸使用泽泻的机理，必须追溯其母方《金匮要略》肾气丸。对于肾气丸中使用泽泻，《医经溯洄集》有着比较精辟的认识：“八味丸之用泽泻者，非他，盖取其泻肾邪……非泻肾之本。”肾脏的主要生理功能有两方面：一是藏精；一是司开阖，主管人体水液代谢，特别是“浊水”（代谢产物）的排泄。在肾虚之时，肾司开阖、主管人体水液代谢的功能也随之减退，“浊水”排泄多不利。张仲景在肾气丸中使用泽泻的目的就是“泻肾邪”“分导肾与膀胱之邪浊”，促进“浊水”排泄。
六味地黄丸所治病证虽然不同于肾气丸，偏于肾精亏虚，但阴精亏虚也同样影响肾脏功能，影响“浊水”排泄。因此，六味地黄丸使用泽泻的目的与肾气丸相同，即加强对机体“浊水”的排泄，保护机体免受“浊水”伤害，从而达到“泻肾邪，养五脏”的目的，正如《成方切用·卷二上》所云：“泽泻，泻膀胱水邪，而聪耳明目。”泽泻是六味地黄丸用药中最为精彩之处，但后世有些医家对此没有能够理解到位，认为六味地黄丸应该去掉泽泻。对此，明代《摄生总要·摄生秘剖卷一》明确指出“恶泽泻之渗而减之”是错误的。此外，六味地黄丸中应用泽泻还有一个目的，即利用泽泻的渗利之性以监制、减缓熟地黄的滋腻之性。
泽泻在中医药学范畴内确实不属补养药物，它对机体的保护作用是间接产生的，而六味地黄丸证的核心是肾虚，肾精不足，治疗必须以补养为首位，因此方中泽泻用量不大，仅是熟地黄的3/8，山药、山萸肉的3/4。
4
茯苓
茯苓味甘淡性平，归入心脾肾经，《本草征要》归纳其作用是“益脾胃而利小便”。《本草经集注·草木上品》认为是“伐肾邪，长阴，益气力，保神守中”。六味地黄丸使用茯苓的目的有三：一是入肾经，“伐肾邪”“泻膀胱”之水湿，与泽泻起协同作用，排泄“浊水”，这是六味地黄丸使用茯苓的主要目的，正如《红炉点雪·卷三》所云：“盖茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪。”二是健脾益胃，助山药以补后天脾胃，补脾以充养肾精。需要指出，茯苓虽然具有补养作用，但本身药力并不强大，况且在方中用量较小，仅为熟地黄的3/8，补益作用不是很强。三是利用茯苓的渗利之性以监制、减缓山药的涩滞之性，正如《摄生总要·摄生秘剖卷一》所云：“茯苓亦入脾……所以佐山药之滞也。”
5
丹皮
丹皮药性寒凉苦甘，归入心肝肾经，具有清热凉血、活血祛瘀作用，“丹皮虽非热药，而气香味辛，为血中气药，专于行血破瘀”，“通血脉中壅滞与桂枝颇同，特桂枝气温故所通者血脉中寒滞，牡丹皮气寒故所通者血脉中热结”。六味地黄丸使用丹皮的目的有三：一是活血通脉，畅行营血。在这个问题上，首先要搞清楚六味地黄丸的母方肾气丸使用丹皮的目的。肾气丸所治病证属肾气虚寒，从理论上讲，无需使用寒凉药物，但方中确实使用了寒凉药物丹皮。肾为五脏之一，需要营血的濡养才能维持正常功能，而血脉运行通畅是保证营血濡养的重要条件，肾气丸使用丹皮的目的是活血通脉，促进营血运行以濡养肾脏。六味地黄丸使用丹皮的目的与肾气丸相同，仍然是活血通脉，促进血行，濡养肾脏。二是清虚热。后世医家多认为六味地黄丸证肾精亏损易兼有虚火，而虚火一旦产生又进一步耗伤肾精。丹皮药性寒凉，可以入血分，清肾中虚火，例如《古今名医方论·卷四》云：“丹皮辛寒，以清少阴之火。”三是利用丹皮的寒凉之性以减缓山茱萸的温涩之性，正如《摄生总要·摄生秘剖卷一》云：“丹皮亦入肝，其用主宣通，所以佐茱萸之涩也。”
泽泻、丹皮、茯苓三药在六味地黄丸中用量相等，用量最轻，与熟地黄、山药、山茱萸这些补益作用明显的药物相对而言，被称之为“三泻”。其中茯苓、泽泻的渗利湿浊功能，保证了机体在肾精不足状态下代谢“浊液”的正常排泄。丹皮的活血散瘀、清虚火功能，促进改善了肾脏的血脉循行，也有利于肾精的补养与肾脏功能的维持。因此，“三泻”药物也是六味地黄丸用药中的精彩之处。然而，历代方剂文献都比较重视这三味药物对“三补”药物（熟地黄、山药、山茱萸）的佐制作用，而对其治疗作用论述较少。诚然，这三味药物对“三补”药物的佐制作用充分体现了六味地黄丸“增效减毒”的构方特色，但这三味药物所具备的泻湿浊、活血通脉等治疗作用必须给予充分肯定。
新媒体编辑：王丹
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本文选自《六味地黄丸古今研究与应用》（中国中医药出版社出版，年莉，康立源主编），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（北京白癜风哪家好北京看白癜风最权威医院
