选自《皮肤病中医诊疗思路与病例分析》-刘爱民

病案一：

薛某，男，39岁，年12月28日初诊。

主诉：全身出鳞屑性红斑伴瘙痒7年。

病史：自年秋季小腿出鳞屑性红斑、瘙痒，渐扩大增多，延及全身。医院服中药治疗2月，效不佳。现全身见点滴状或大片状红斑，脱屑，瘙痒，皮损冬重夏轻，纳食如常，大便干。舌稍红，苔淡黄薄，脉平。

诊断：寻常型银屑病。

证属风寒束表，血热湿热（寒包火证）。宜外散风寒，内清蕴热。

方药：

炙麻黄9g，防风12g，水牛角30g，

紫草30g，栀子15g，土茯苓18g，

赤芍15g，丹皮15g，生地20g，

蜈蚣2条。

7服，水煎服。

药后皮损明显减轻，瘙痒亦减，舌暗红，苔转薄白，脉右稍弱，左平。

原方再服20服后，皮损大部分消退，无新皮损出现，右脉弱，拟原方去荆芥，加黄精20g，又服10服，皮损完全消退。

按：

本例素有血热湿热，冬季风寒束表，内热难以散越，郁而更甚，因其体质不虚，辛温发散与苦寒清热之剂共伍，表寒温散，内热得清，收效显著。

病案二：

杨某，女，52岁，年12月13日初诊。

主诉：全身出红斑鳞屑20余年。

病史：

原籍东北吉林，因为其女儿看孩子而来郑州。20余年来全身出红斑鳞屑，瘙痒，时轻时重。医院治疗，效不佳，皮损冬重夏轻，始终未能消退。现皮损以淡红斑、丘疹为主，上覆鳞屑，皮损较大处位于腰骶部，瘙痒剧烈。头皮也有鳞屑性红斑块，纳、眠如常，二便调。舌质淡，苔薄白，脉稍弦。

诊断：寻常型银屑病。证属阳虚外寒，治应温阳散寒。

方用麻黄附子细辛汤加味：

生麻黄6g，制附子9g（先煎），细辛5g，

当归15g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，

白蒺藜15g，炒山药18g，砂仁9g。

10服，水煎服。

外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和维甲酸霜混匀外涂。

年12月22日二诊：

皮损基本消退，舌淡，苔白薄腻，脉稍弦，大便溏。

中药原方加煨肉蔻9g，柴胡9g。20服，水煎服。

药后皮损完全消退，大便成形，原方再服15服以巩固疗效，随访至今未复发。

按：

本例素体虚寒，东北寒冷之地更不利于疾病康复。临床体会，阳虚外寒证之皮损，以暗红斑和淡红斑居多，舌质淡白是其主要的辨证依据。温阳使体内气机流转，散寒使毛孔开启，郁热外出。皮损很快痊愈。

病案三：

王某，男，25岁，年10月11日初诊。

主诉：反复全身红斑，脱屑，伴瘙痒2年，加重5月。

病史：自年四肢出小片红斑、脱屑，反复发作。5个月前皮损加重，头皮出现大片红斑、脱屑，瘙痒。舌红，苔白薄腻，脉右弱，左基本如常。

诊断：寻常型银屑病。

按血热夹湿证兼气虚处方：

黄精15g，黄芪15g，水牛角30g，

生地18g，丹皮15g，赤芍15g，

紫草30g，苍术12g，陈皮9g，

栀子15g，蜈蚣2条。

服药15服，皮损依然，改用犀角地黄汤加味又服1个月，不仅无效，反见许多新皮损出现，瘙痒。无奈除中药汤剂外，又令其加服雷公藤多苷20mg，日3次。半月后仍未见好转，乃又于原中药方中加薄荷、桑叶、连翘，辛凉解表，以图热从表散。未料仍然无效，遂将水牛角加量至60g，连服半月，皮损未见丝毫减轻。持续治疗3月，数易其方未效，颇感棘手，思忖之余，乃见患者心急如焚，诉其瘙痒剧烈，心烦多梦，舌淡红，苔薄黄腻，脉右弱，左稍弦。是否为久病肝郁，郁热作祟呢？

拟丹栀逍遥散加减：

丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，

白芍15g，紫草30g，薄荷6g，

防风12g，鸡血藤30g，红藤20g，

土茯苓20g，甘草5g。

15服，水煎服，停服雷公藤多苷片。药后皮损明显消退，红斑全部转淡，接近消失，痒止，舌尖边稍红，苔薄黄，左脉已不弦，右弱，上唇内黏膜有一小溃疡。效不更方，上方去鸡血藤，加旱莲草20g，赤芍15g。又服15服，皮损基本消退，舌暗红，苔薄黄，脉稍弱，口腔溃疡愈合。原方略事加减，半月后皮损完全消退。

按：

本例病程反复已久，求愈心切，却连续3月治疗，数易其方，甚至凉血重剂依然无效。乃肝经郁热，久不解散所致。跳出从血论治之思路，从肝论治，使肝郁得解，郁热尽散，皮损很快消退。

思路决定治法与疗效。顽固性或难治性疾病的本质就是寒与热、虚与实、邪与正、内与外、上与下的对立、交结和病态互存。所谓顽症，可能就是按常规思路和治法无效，换个思路，透析病机的复杂关系，不落窠臼，采用寒热并用、扶正祛邪、攻补兼施、和解内外、协调上下等治法，顽症的治疗或许就不那么难了。

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