知柏地黄汤在课本上记载着可以治疗“骨蒸痨热、虚烦盗汗、腰肌酸痛、遗精”等阴虚火旺之证，其功效是滋阴降火。许多人都认为该方能清虚热，如果有人说该方能清实火，我们会自然地认为这个人说错了。但其实，如果说知柏地黄汤仅仅只能清虚火，那么错的恰恰是我们自己。因为这个方剂本身就是补虚泻实的。

知柏地黄汤中，滋阴的药物是熟地、山萸肉，知母也有滋阴的作用，清火的药有知母、黄柏、丹皮，我们常常认为这三者在该方中只清虚热，而不清实火，这是选择性解释或选择性记忆，准确的说，知母、黄柏、丹皮既可以清虚火，也可以清实火，处方中，这三个药物清虚火和清实火的功效都在起作用，这不受人为地控制。当我们说知柏地黄汤清虚火的时候，知母清热泻火的作用、黄柏的苦寒清热解毒作用以及丹皮的清血分之热的作用被人为地屏蔽了，是一种人为的视而不见。

知柏地黄汤滋阴降火，用于阴虚火旺之证，这没有错，错的是我们对阴虚火旺的理解出了问题：

阴虚出现的火就是虚火吗？

养阴清肺汤是一张养阴清热治疗肺阴虚咳嗽、痰黏难以咳出的好方剂，其中玄参、麦冬、芍药是养阴药，浙贝母是清肺热的，从处方来看，这是治疗阴虚肺热的处方，但用到了浙贝母，说明肺阴虚和肺热同时存在。

百合固金汤，养阴润肺，化痰止咳。主治肺肾阴虚，虚火上炎之咳血证（咳痰带血，咽喉燥痛，手足心热，骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细数）。但百合固金汤里有贝母清热化痰，说明肺阴虚出现的热包括虚热和实火，而不仅仅是虚火。

阴虚肺热是一种虚实夹杂，肺阴不足是虚证，因虚致实，肺阴虚导致的肺热是实证。

阴虚火旺有一种情况，就是心肾不交，即黄连阿胶汤证，“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。该方滋阴降火安神，用于心火上炎所致的心烦失眠。方义说的是心肾阴虚、心火上炎，也就是“水不制火”，用阿胶、鸡子黄、芍药滋养阴精，用苦寒的黄连、黄芩清热泻火。这说明阴虚出现的火旺是实火而不是虚火。

显然，心肾不交证是虚实夹杂，肾阴不足是虚证，因虚致实，心火上炎是实证。

增液承气汤由增液汤（玄参、生地、麦冬）小承气汤组成，通常的解释就是“无水舟停”，其实就是由于津液不足，导致正常的粪便变成燥屎内结，因虚致实。所以采用增液汤养阴润肠燥，用大黄、枳实、厚朴涤荡肠腑。显然，无水舟停是虚实夹杂证，津液不足是虚证，因虚致实，燥屎内结是实证。

再看看治疗肝肾阴精亏虚、肝阳上亢的镇肝熄风汤，明明是阴虚阳亢，在白芍、天冬、玄参、龟板滋补肝肾阴精的同时却用了茵陈、川楝子这些清肝火的苦寒之品，说明肝肾阴虚出现的肝阳上亢是虚实夹杂证，就是说，肝肾阴亏是虚证，因虚致实，肝阳上亢是实证。

这样看来，知柏地黄丸所治的阴虚火旺证，其实也是虚实夹杂。肾阴不足是虚证，因虚致实，上炎的火是实证，所以用六味地黄丸滋补肾阴，用知母、黄柏、清实火，而不是我们课本上说的清虚火。

传统观点的错误在于：

阴虚导致的阴不制阳其结果也是虚证。其实通过上面的处方分析来看，阴不制阳导致的火旺、阳亢都是实证，因虚致实，而不是因虚致虚！

其实，从知母、黄柏的清实火、也清虚火的功效来看，知柏地黄汤也不仅仅是清虚热的方剂，它也是清实火的方剂。如果真的是单纯肾中虚火的话，知母黄柏反而不合适，因为它是虚实双清。

阴虚火旺，一般理解为阴虚＋虚火，但还有阴虚＋实火，阴虚＋虚火＋实火，这些都是知柏地黄汤的适应症。临床上“骨蒸痨热、虚烦盗汗、腰肌酸痛、遗精”等症状往往是虚火、实火都有的，用知柏地黄汤都会有效，但我们习惯性的认为“阴虚火旺”就是阴虚＋虚火，这是对“阴虚火旺”的误解，也是千百年来中医界的大误区！

我要说的是：

“阴虚火旺”可以是：

阴虚＋虚火，阴虚＋实火，阴虚＋虚火＋实火；

“滋阴降火”可以是：

滋阴＋降虚火，滋阴＋降实火，滋阴＋降虚火＋降实火。

明白了这些内容，自然也就明白了知柏地黄汤可以清虚火，也可以清实火。

最近，有一小伙子，牙痛一周，服用蒲地蓝口服液牙痛未见缓解，舌红苔薄白，脉细滑。我问他，服用蒲地蓝口服液后有没有胃部不舒服？有没有拉肚子，患者说没有这些不舒服的症状。我就知道有火，用知柏地黄汤联合银翘散和葛根芩连汤开处方，一周后患者来复诊时说牙痛缓解了。我心中很高兴，我知道很少有人能把知柏地黄汤与银翘散和葛根芩连汤开到一张处方上来。

知柏地黄汤证是虚实夹杂证，可以滋阴降火，所降之火是实火而不是虚火。

教材可以修改了，我们传统的认识也需要改变了。

作者简介

研究生学历，博士，中西医结合主任医师职称，陕西中医药大学硕士研究生导师。长期从事临床和科研工作，熟悉中医经典理论，勤求古训，博采众方，热爱中医事业。擅长用温病理论治疗不明原因发热、内火大、出汗多等疾病。