介绍胡国恒教授从肾论治痴呆的临床经验。胡教授认为脑髓由肾精所化，肾精即脑髓形成的物质基础，阿尔茨海默病的发病以肾虚为本，瘀血为标，因此在活血化瘀的同时还应补肾生髓。常见分型为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍及瘀血内阻。相应治法：补肾益髓、填精养神；补肾健脾、益气生精；健脾化浊、豁痰开窍；活血化瘀、开窍醒脑。
阿尔茨海默病（AD）是多种因素导致的中枢神经系统变性性疾病，呈缓慢进展性，属于中医学“痴呆”范畴。研究表明痴呆患者的数量逐年上升，预计年全世界将有万例［1］，但现代医学治疗效果欠佳。中医学认为脑髓是由肾精化生，肾精是脑髓形成的物质基础，其发病主要以肾虚为本，瘀血为标，属本虚标实之候。因此在活血化瘀的同时，要标本兼顾，补肾生髓，使肾充髓旺，血活瘀祛，如此则精盛、髓满、脑充、瘀散、络畅、窍通。胡国恒教授认为中医药可为痴呆打开另一扇门，根据从肾治脑、肾脑同治理论遣药组方而成的肾脑复元汤是治疗AD的有效方药，具有益肾生髓、活血通络之功效。
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肾与阿尔茨海默病
中医学认为，AD属于“呆证”“健忘”“痴呆”等范畴。《灵枢·海论》载：“脑为髓之海”，髓汇集而成脑，居于颅内。又载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所视，懈怠安卧。”清·汪昂之《本草备要》载：“人之记性，皆在脑中。”李时珍指出：“脑为元神之府”，“人身能知觉运动，及能忆古今，应对万物者，无非脑之权也”（《医易一理》），故AD的病位主要在脑。而《灵枢》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，脑髓是由肾精化生而成，肾精是脑髓形成的物质基础。《管子·水池》载：“肾生脑。”《内经精义》提出“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经，以肾生精化髓，而藏于脑”，故其发病与肾关系密切。因AD随增龄而逐渐多发，盖中年之后肾气渐损，精水日涸，髓海空虚，脑失所养，加之精神刺激，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等精神失常，日久发为痴呆。《医易一理》提出：“脑者，人身之大主，又曰元神之府”，肾主精生髓，肾中精气充足，生髓旺盛，髓海充则神全，神全则精神饱满，意识清晰，记忆古今，应对万事万物，其神明得以发挥；肾精亏虚，髓海不足，则脑络凝涩不畅，加之气、火、痰、瘀等病理产物的堆积，诸邪凝聚成毒，损伤脑络。
AD病变主在于肾，《医学入门·天地人物气候相应图》载：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑……髓者肾主之”，肾为一身阴阳之根本，髓海有病，其本在肾，所以治肾亦即治脑。故老年肾虚精亏是本病最主要的病机，其发病主要以肾虚为本，气、火、痰、瘀为标，本虚标实，因此补肾填精、解郁化瘀为其治疗大法。故宜培补先天，以冀脑髓得充，化源得滋；兼用佐药使气郁应开、血瘀应化、痰滞应清，如此则精盛髓满、气充血活、窍开神醒。胡教授经过长时间的临床实践意识到AD的发生、进展与肾精虚损及功能失调关系最密切。
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治法遣方
痴呆多由七情内伤、久病年老等，使髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。其证候特征以气血、肾精亏虚为本，以痰浊、瘀血之实邪为标，临床多见虚实夹杂之证，因此常见分型为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍及瘀血内阻。相应治法：补肾益髓、填精养神；补肾健脾、益气生精；健脾化浊、豁痰开窍；活血化瘀、开窍醒脑。
2.1补肾益髓、填精养神《灵枢》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所视，懈怠安卧。”（《灵枢·海论》）髓海不足证的证候特点：遇事善忘，重者言谈中不知首尾，陡然忘之，尽力思索不来，步行艰难，或行动迟缓，耳鸣耳聋，耳轮萎枯，发脱齿摇。舌红瘦苔白，脉细弱。代表方剂：扶老丸加减。基本处方：熟地黄、山茱萸、玄参、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙齿、石菖蒲、远志。
2.2补肾健脾、益气生精《三因极一病证方论》记载：“脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘。”《医学入门·天地人物气候相应图》载：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑……髓者肾主之。”脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾后天与先天相互资助、相互促进，脾阳赖肾阳温煦；而肾中精气赖脾运化水谷精微的培育及充养。如脾阳久虚，可损及肾阳；肾阳不足，则脾阳失于温煦，故常见脾肾两虚证，证候特点：记忆减退，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，黎明泄泻，或二便失禁。舌质淡或有齿痕，苔白，脉沉细弱、两尺尤甚者。治法：补肾健脾。代表方剂：还少丹加减。基本处方：熟地黄、枸杞、山茱萸、肉苁蓉、远志、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、五味子、石菖蒲。
2.3健脾化浊、豁痰开窍《辨证录·呆病》描述：“痰积于胸中而盘踞于心外，使神明不清成呆病矣。”《石室秘录》载：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。证候特点：神情呆滞或反应迟钝，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鸣，口中黏涎秽浊，头昏且重，面色秽浊如蒙污垢。舌体胖大有齿痕，舌苔腻而润或腻浊如痰，脉滑。代表方剂：洗心汤加减。基本处方：人参、甘草、半夏、陈皮、茯神、石菖蒲、远志、郁金、荷叶、酸枣仁、神曲。
2.4活血化瘀、开窍醒脑“瘀血在上，令人健忘”（《证治准绳》），指出瘀血阻于脑络，神明失聪。“脑髓渐空，瘀血闭窍”，所选主方为通窍活血汤加减，证候特点：善忘，寡言少语，或亡思离奇，或头痛难愈，夜寐多梦，或彻夜难寐，面色晦暗。舌质暗紫，有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉细弦、沉迟，或见涩脉。代表方剂：通窍活血汤加减。基本处方：桃仁、红花、赤芍、川芎、三七、葱白、菖蒲、郁金、生姜。胡教授继承前人经验，并结合自身多年临床总结，在治疗痴呆的过程中，补肾的同时注意活血化瘀。因久病成瘀，脑髓空，瘀血内生，临床上予益肾生髓、活血通络之法，并选用自拟方肾脑复元汤。中医学认为脑髓是由肾精化生而成，肾精是脑髓形成的物质基础，其发病主要以肾虚为本，瘀血为标，本虚标实。因此在活血化瘀的同时，要补肾生髓，标本兼顾，使肾充髓旺，血活瘀祛，如此则精盛、髓满、脑充、瘀散、络畅、窍通。根据从肾治脑、肾脑同治理论遣药组方而成的肾脑复元汤是治疗AD的有效方药，具有益肾生髓、活血通络之功效。其组方为：干地黄10g，山茱萸10g，山药15g，黄芪30g，红景天20g，牡丹皮10g，当归尾10g，赤芍10g，地龙10g。
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典型病案
罗某，男，70岁，年4月3日初诊。患者因渐行性记忆力减退、反应迟钝3年就诊。患者自年起出现记忆力稍下降，以近记忆为主，反应迟钝，计算力稍减退，生活用品常找不到，医院诊治，未见明显好转，平素自服吡拉西坦改善记忆力，但病情渐行性加重，刻诊时见：记忆力明显下降，以近记忆为主，常认错儿女，反应迟钝，计算力明显减退，生活用品常找不到，注意力集中困难，腰膝酸软，头晕耳鸣，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，表情呆滞，沉默寡言，或四肢不温，口唇发绀，夜寐不安，舌质淡白，苔白、少，脉沉细弱涩。颅脑MRI提示脑萎缩，无明显脑梗灶。中医诊断：呆病；辨证：肾虚髓减；治法：益肾生髓、活血通络。方药：肾脑复元汤加减。处方：干地黄10g，山茱萸10g，山药15g，黄芪30g，红景天20g，牡丹皮10g，当归尾10g，赤芍10g，地龙10g。30剂，水煎服，每天1次，分2次服，早晚各1次。4月4日二诊：患者反应迟钝较前好转，腰膝酸软稍缓解，认错儿女情况减少，口唇较前红润，舌质淡白，苔白、少，脉沉细弱稍涩。目前仍肾虚髓少，脑失濡养，瘀较前缓解，治以益肾生髓、活血通络，前方干地黄加量为20g，30剂，水煎服，每天1次，分2次服，早晚各1次。5月6日三诊：患者反应较前灵敏，记忆力稍改善，腰膝酸软好转，舌质淡白，苔白、少，脉沉细弱。患者瘀血渐去，髓海仍不足，继前方去地龙，加鹿角胶6g，无新发症状则续服3个月。
按：肾脑复元汤中干地黄滋阴补肾，山茱萸、山药补肝肾而填精，黄芪、红景天益气补精，气虚而血行不畅、瘀血内生，加牡丹皮、当归尾、赤芍、地龙等活血化瘀之品，则脑络通畅、神明得养；视肾气阴虚损程度选加鹿角胶、龟甲胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，以增强填补脑髓之力。通方使肾精充盛，脑髓充盈，精明神聪。《素问·六节藏象论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《医学入门·天地人物气候相应图》载：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑……髓者肾主之”，肾藏精，精生髓，髓聚成脑，表明脑髓皆由肾精化生。因此，肾精充足，髓海得养，脑髓充沛，则思维敏捷；痴呆病病程日久则多瘀，瘀阻脉络，脑髓亦失濡养，瘀血得化，血流顺畅，脑髓得濡，则脑聪手灵。因此胡教授认为在补肾填髓基础上加用活血化瘀之品，使肾充髓旺，血活瘀祛，如此则精盛、髓满、脑充、瘀散、络畅、窍通。治病求本，标本兼顾，方得奇效。
参考文献（略）
作者：陈亚，袁华，王瑾茜等
改编自：《胡国恒从肾论治痴呆经验》
新媒体编辑：李帆影
