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近日，我在翻阅《杂病源流犀烛》不寐篇时，看到这样一句话：“对于那些心胆俱怯、触事易惊，梦多不详，虚烦不寐的人，适宜用温胆汤治疗。”。温胆汤这个药方最早出现在唐代孙思邈的《备急千金要方·卷十二·胆虚寒门》中，它的作用是治疗大病后，虚烦不得眠，因为胆寒的缘故，适宜服用温胆汤。也有一些人认为这个药方是出自南北朝名医姚僧垣的《集验方》，因为在唐代王焘的《外台秘要·卷十七·病后不得眠方二首》中有这样一句话，引用了《集验方》中的温胆汤，也是治疗大病后虚烦不得眠的，所以有人认为温胆汤应该是出自《集验方》。但是，大家普遍称它为千金温胆汤。它的组方包括半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两。从一开始，温胆汤就是用来治疗失眠的。

“胆寒”乃何物？又何谓“温胆”？寒并非指寒冷之寒，温也并非暖和之温。一词“令人胆寒”，如今仍被我们广泛使用，传达的是一种深深的恐惧和惊悚。宋杨万里的诗句：“黄巢矶与白沙滩，只是闻名已胆寒。”便是对此概念的生动描绘。《内经》云：“胆者，中精之府。”“胆者，中正之官，决断出焉。”若胆气受扰，胆汁失其纯净，便无法做出决断，进而影响精神活动，引发惊悸、胆怯、虚烦不宁、失眠、多梦等症。由于恐惧、害怕、惊悸、胆怯等症状均为虚、寒、阴性的表现，故称胆寒。然而，这并非胆经、胆腑受寒，而是胆气受扰。那么，“温胆汤”又为何物呢？温胆汤并非为温暖胆寒而设，而是清胆除烦之意。这清胆之“清”，并非清热之“清”。那么，是什么在干扰胆气的正常运行，影响其主决断的功能呢？通过药物，我们可以推断出，是痰浊之邪。为何在温胆汤前面加上“千金”二字呢？这是因为还有另一个故事。温胆汤其实并非仅有一种。在宋代陈无择的《三因极一病证方论》中，还有一个名为三因方温胆汤的方子。这个方子是在千金温胆汤的基础上，减少生姜的用量（原方用四两生姜），并加入茯苓一两半、大枣一枚炼制而成。

那么，温胆汤的药性究竟是温还是凉？它是清胆除烦还是清热化痰呢？从千金温胆汤的组方分析，其中的半夏、生姜和陈皮属于温热药，而枳实和竹茹属于微寒药。因此，从总体上来看，温胆汤的药性应该是偏温的，其作用主要是温胆散寒化饮。在三因方温胆汤中，生姜的用量被减少，从而减弱了整个方剂的温性。尽管如此，该方剂仍然属于温性范畴。因此，现代方剂学教材将三因方温胆汤归为燥湿化痰剂，与二陈汤并列，而非清热化痰剂。只有后世演变的黄连温胆汤才具有清热化痰的作用。在此之外，值得一提的是，《医宗金鉴》等后世医书声称温胆汤是在二陈汤的基础上化裁而来。然而，事实上，二陈汤源于宋朝的《太平惠民和剂局方》，而温胆汤则最早出现在唐代《备急千金要方》中。这两者之间有着明显的历史传承差异。综上所述，大病后，脾胃功能虚弱，运化无力，水湿内生痰湿，扰乱清净之府，导致虚烦不眠。因此，温胆汤通过理气化痰的方法进行治疗。三因方加入茯苓和大枣，进一步健运中焦，使立法更加完备，从而使其流传更加广泛。

证有寒热虚实之演变，法随证立，方随法设，故方也有温清补泻之不同。

温胆汤所导致的失眠机制主要有两个方面：一是脾胃虚弱，痰湿内聚，二是痰湿扰胆，虚烦不眠。因此，温胆汤的两个明显变证都会加重失眠。一种变证是痰湿内聚化热，形成痰热，扰乱心神，导致失眠更加严重，此时需要加入清心火、祛痰热之品才能治疗。另一种变证是脾胃虚弱更加严重，甚至出现心脾两虚，心血、心气不足，此时需要加入补养之品以固中焦。治疗痰热内扰失眠的著名方剂是黄连温胆汤，它出自清代陆廷珍的《六因条辨》，是三因方温胆汤去大枣加黄连组成的。原本用于治疗暑温痰热互结所致的失眠、头晕、心烦、口苦、舌苔黄腻等症状。但是，如果失眠是由痰浊化热所引起的，且舌苔黄腻，就可以使用此方。对于本虚较严重的温胆汤证，最著名的方剂是十味温胆汤。此方出自《世医得效方》，是三因方温胆汤去竹茹，加人参、熟地黄、酸枣仁、远志、五味子组成的。它主要用于治疗心脾气虚为主的失眠，同时伴有痰浊的症状。其中，加人参是六君子之变法，加入熟地黄、酸枣仁、远志、五味子则属于归脾汤法派。（源自《张氏医通》）蒲辅周老常常用十味温胆汤来治疗冠心病。他认为，冠心病主要是由于心气不足，同时又有痰浊和瘀血阻滞所导致的。

现在大多数人的生活环境其实更容易出现温胆汤、黄连温胆汤、十味温胆汤证，下次用酸枣仁汤没效果的时候不妨试试温胆汤吧。