一例糖尿病肾病患者的降糖方案分析

文｜陈晓霞

图｜来源网络

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，近年来其发病率呈逐年攀升的趋势，它所引起的心、眼、肾、足等多部位并发症具有极高的致残率，严重威胁人类生命，并带来沉重心理和经济负担[1]。其中，糖尿病肾病是由糖尿病引起的微血管病变而导致肾小球硬化，患者表现出微量或显性蛋白尿，随着病情进一步发展可导致肾功能衰竭，甚至死亡[2]。

２型糖尿病常发生各种微血管、大血管相关慢性并发症(发生率78.4%)，糖尿病肾病是最常见的微血管并发症之一，发病率20%-40%[3]。由于肾功能损伤，许多药物代谢、排泄能力减弱，药物易在体内蓄积，不良反应发生率增加，药物选择也受到限制。而糖尿病又常并发高血压(52.74%)、高脂血症(61.16%)、高尿酸血症(8.01%)等并发症[4]，需要降血压、降血糖、降血脂等多种药物长期联合使用。肾功能损伤患者长期多种药物联合使用的过程中，不良反应发生率进一步上升。

病例资料

患者王某，男，57岁，身高cm，腰围cm，体质量80kg，体质量指数(BMI)28.3kg/m2。因“血糖升高5年伴泡沫尿半年”入院。5年前体检发现空腹血糖升高(具体不详)，诊断为２型糖尿病，口服消渴丸1.25gbid。３年前因血糖控制不佳，改服二甲双胍缓释片mgbid、格列美脲片3mgqd，未正规监测血糖。近半年开始出现泡沫尿，伴夜尿增多(每夜３或４次)，未予诊治。7年前诊断为高血压，长期服用坎地沙坦酯片8mgqd，自诉血压控制在约/90mmHg，未规律服药。患者既往有痛风史数年(具体不详)，可疑头孢菌素类药物过敏史，偶有饮酒(每次50-ml)。入院查体:体温36.3℃，呼吸17次/min，脉搏83次/min，血压/mmHg，心、肺、腹等无明显异常。患者神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染；心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；全腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

治疗经过

患者于X年X月入院，入院后给予低盐、低脂、糖尿病饮食，完善糖尿病视网膜病变、神经病变、糖尿病足等相关慢性并发症的筛查。

辅助检查:随机血糖15.4mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)8.4％，尿蛋白(++)、尿糖(+++)，尿蛋白/尿肌酐0.g/mmolCr，甘油三酯(TG)2.15mmol/L、高密度脂蛋白(HDL-C)0.67mmol/L、低密度脂蛋白(LDL-C)4.09mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)55IU/L，尿酸umol/L，血肌酐(Scr)umol/L。腹部彩超:中度脂肪肝。心脏彩超:室间隔增厚，左室舒张功能减退。

入院诊断:

1.２型糖尿病，糖尿病肾病IV期?

2.原发性高血压２级(极高危)

3.血脂代谢异常

4.肝功能异常:脂肪肝引起?

5.痛风间歇期

治疗上将院外口服降糖药二甲双胍缓释片mgbid、格列美脲片3mgqd调整为门冬胰岛素，加用还原型谷胱甘肽和甘草酸二铵注射液。入院第４天，据24动态血压报告结果，降压药物由坎地沙坦酯片调整为硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片；24h尿蛋白定量0.86g，明确糖尿病肾病IV期诊断；眼底检查后补充诊断:双眼黄斑变性、干眼症、视网膜动脉硬化，加用聚乙二醇滴眼液和七叶洋地黄双苷滴眼液。入院第８天ALT降至38IU/L，停用保肝药。入院第10天，患者空腹血糖6.8mmol/L，非空腹血糖8.3-10.6mmol/L，血压/90mmHg，肌酐umol/L，血糖血压控制基本达标，于10日后出院。

分析与讨论

患者为中年男性，入院诊断为“1.２型糖尿病，糖尿病肾病IV期?2.原发性高血压２级(极高危)；3.血脂代谢异常；4.肝功能异常:脂肪肝引起?5.痛风间歇期”。此次入院查见血糖异常，随机血糖15.4mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)8.4％，尿糖(+++)。针对目前情况，该患者应如何制定降糖药物治疗方案？

该患者为体型偏胖的中年男性，有明确的糖尿病病史5年，目前血糖总体控制情况较差，已出现糖尿病肾病、糖尿病眼病等并发症，空腹血糖、餐后血糖及HbA1c均不达标。本次治疗的主要目的是控制血糖，延缓糖尿病肾病的发展。入院当天，临床医师调整院外降糖方案，增加格列美脲片剂量至4mg。第２天临床药师查房后，考虑患者肝功能(ALT55IU/L)及血糖控制情况(HbA1c8.4％)，参考《中国２型糖尿病防治指南》[5](以下简称《指南》)高血糖治疗路径，建议停用可能引起肝功能损伤的口服降糖药，使用胰岛素[6]。事实上,二甲双胍对肾脏没有直接损害作用,只是已有肾脏损害的患者服用后会导致药物蓄积。二甲双胍从肾近曲小管分泌,本身不损害肾脏,但当其用于慢性肾病、肾功能减退的患者时,药物排泌受阻,可能会在体内蓄积致乳酸性酸中毒。大部分磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）由肝脏代谢，原形及代谢物主要经肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。患者糖尿病肾病合并中度脂肪肝，对胰岛素的代谢和排泄都减弱，导致体内蓄积，空腹容易发生低血糖；对胰高血糖素的代谢减弱，可能出现餐后显著血糖。另外，参考血糖监测结果(空腹9.6mmol/L、餐后9.1-10.7mmol/L)，临床医师调整为每日３次预混胰岛素降糖方案。选用由短效门冬胰岛素和中效精蛋白门冬胰岛素各50%组成的门冬胰岛素控制空腹和餐后血糖。门冬胰岛素注射后15min起效，30-70min达峰浓度，维持时间16-24h，短效与中效胰岛素作用重叠时间少，峰浓度和半衰期在肾功能不全患者体内没有明显变化，低血糖风险小[7]。换用胰岛素降糖治疗2d后，患者诉晚餐前出现饥饿、心慌症状，手指血糖4.4mmol/L，嘱患者食自备饼干后症状缓解。临床药师分析患者使用胰岛素期间血糖监测结果，发现中餐前血糖较高(15.2-16.8mmol/L)，晚餐前血糖较低(6.0-6.4mmol/L)，详细追问其胰岛素使用及饮食情况，得知患者自行三餐前给予12IU门冬胰岛素，饮食无特殊。考虑此次出现的低血糖反应主要为未遵医嘱使用胰岛素所致，对其进行详细用药教育，嘱后期严格遵医嘱用药，未再出现低血糖反应。结合患者年龄、病程和糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症以及高血压、高脂血症、高尿酸等其他并发症，另外考虑患者血糖4.4mmol/L时已出现低血糖反应，与临床医生共同为该患者制定血糖控制目标为空腹血糖５-７mmol/L，非空腹血糖8-10mmol/L。根据血糖监测结果，将门冬胰岛素剂量调整为早餐前17U、中餐前10U、晚餐前15U后、调整后患者空腹血糖约6.8mmol/L，非空腹血糖8.6-10.1mmol/L，血糖基本达标，于10日后出院。

结语

对糖尿病肾病患者进行个体化药学监护，可以避免或减少不良反应发生，促进合理用药。本文就一例糖尿病肾病患者的降糖方案进行分析，通过临床药师利用自身专业优势对糖尿病肾病患者的药学监护，可提高降糖药物使用的安全性和有效性。临床药师参与了糖尿病肾病患者的降糖治疗全过程，结合国内外相关指南和专家共识，对患者治疗方案的合理性进行了评估，针对药物治疗方案中存在的问题，与主管医生进行了良好的沟通，协助主管医生对药物治疗方案进行了优化，并对药物治疗效果和不良反应进行了密切