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医案医话

地黄汤类方异同？

整理：姜锡献赵旭昊指导：胡正刚

胡老师讲下地黄汤（丸）总是有人咨询地黄汤（丸）怎么选？舌苔怎么看？脉象是怎样的？

地黄类方之母方，金匮肾气丸见于东汉张仲景所撰《金匮要略》中,含有桂枝、附子各一两,名为“八味丸”或称“肾气丸”,又称“附桂八味丸”具有温补肾阳、恢复肾气之力,成为肾气不足证类的代表方；本文从《金匮要略》肾气丸所治脚气、虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞等五种病证进行分析探讨，认为肾气丸并非温补肾阳之剂，平补肾气，恢复肾主水功能是其立方主旨。

宋?严用和撰《济生方》,以桂枝易官桂,再加车前子(现用车前草30g)川牛膝(现用15g),名为“济生肾气丸”,除温阳外,增强利水之力,而治肾阳虚水肿之证；《济生方》将肾气丸中增鹿茸(用散剂1-3g冲服）、五味子(现用10g),名为“十补丸”，主治肾阳衰微，腰酸面黑，足冷且肿，形瘦神疲之证；清?杨乘六辑《医宗己任编》,以六味丸加五味子,名为“七味都气丸”,简称“都气丸”,以五昧子酸敛纳气而治肾阴不足,肾不纳气的喘息难卧证;清?吴谦等编《医宗金鉴》,以六味丸加知母、黄柏(现各用10g),名为“知柏地黄丸”,增强清降相火之力,善治阴虚火旺诸证;清?董西园撰《医级》,以六味加枸杞子、菊花(现各用10g),名为“杞菊地黄丸",增加养肝明目之力,善治水不涵木诸证;加麦冬、五味子(现各用10g),名为“麦睐地黄丸”,增加润肺清肺之力,善治肺肾阴虚,劳热咳血诸证;加当归、白芍(现各用10g),名为“归芍地黄丸”,增加柔肝之力,善治肝肾阴虚,胁痛眩晕诸证;加人参(现用3g另煎兑服)麦冬(现用10g),名为参麦地黄丸，增加补气养阴之功，善治气阴两虚久咳喘息诸证;加菖蒲(现用石菖蒲10g),磁石(现用10g)、五味子(现用5g),名为“耳聋左慈丸”,增加通窍之力,善治肾虚耳鸣；明?张介宾著《景岳全书》,以六味丸去泽泻、丹皮,加枸杞子(现用10g)、炙甘草(现用5g),名为“左归饮”,既补真阴,又养肝血,组成滋肾养肝益脾之方,为单纯“壮水之剂”,适治肾肝脾三阴之虚,腰痠遗泄,口渴欲饮,咽燥盗汗,舌质光红,脉象细数之证。《景岳全书》还有“左归丸”组方,除用三补的熟地、山药、山茱萸之外,还加枸杞子、川牛膝、苑丝子、鹿角胶和龟板胶,其滋补之力大增,为培补元阴,填充精血之剂,适于精髓亏虚,津液枯涸之证;《景岳全书》还以肾气丸去三泻（丹皮、泽泻、云苓）加入枸杞子10g，生杜仲10g,炙甘草3g,组成右归丸，其温补之力更大，专治命门火衰证。右归饮去炙甘草，加菟丝子、鹿角胶、当归，名为“右归丸”，温补之力更强，尤治年迈久病的火衰证，如畏寒肢冷，气衰神疲，腰膝痠软，阳痿滑泄诸证。

再者平时我们吃的金匮肾气丸丸药，最好用淡盐水冲服，直接引药入经会好些。个人使用杞菊地黄丸会多一些，杞菊地黄丸是在六味地黄丸的基础上加入枸杞子、菊花。这个方子肾阴虚、肾不足，肝血不足或肝阴不足，病人表现味眼睛花，周围眼屎偏多，眼睛发干，枸杞子补肾阴，菊花清头目祛肝热；其治疗耳鸣乏力，也是肾阴的表现，眼屎偏多、眼睛发干，这种情况下用杞菊地黄丸。再者男子失精偏多、年青的手淫偏多，手淫怎么解决呢？可能会想到柴胡加龙骨牡蛎汤。防止他滑精，就是止住了。但补不上来，就用杞菊地黄丸。知柏地黄丸也是知母清肾中伏热、黄柏也是清下焦热的。很多情况下病家阴不足导致的虚火旺，所以失眠、易怒、舌苔偏差、老年人脸有点偏红，提示相火上旺，这时用知柏地黄丸。不管是六味地黄丸、枸菊地黄丸、知柏地黄丸都不容易被消化吸收，地黄类方一般都要加上陈皮、砂仁，连建伟老师地黄类方常常会加上砂仁，帮助药物的消化吸收。济生肾气丸相当于肾阳虚、肾气虚的基础上有一定水肿。加上车前子、牛膝利尿，引药下行，治疗效果佳。都气丸涉及到肾不纳气有咳嗽，加上五味子，酸敛往下收敛，肾不纳气，体现肾与肺之间的关系。明目地黄丸和耳聋左磁丸都是用在五官科疾病，因为肾开窍于耳。耳聋左磁丸是在六味地黄基础上加入灵磁石、神曲，加入灵磁石、神曲化湿的力量强些，另外，灵磁石为石类药，其消化也用神曲需要用神曲起到护胃的作用。服丸药的时候用淡盐水送服补肾类药物效果比单纯白开水要好些。

我们自己的使用体会：

1、概念梳理

肾气不等于单独的肾阴或肾阳，而是肾阴肾阳综合功能体现，故调补肾气不等于单独补肾阴、肾阳。此论是建立在仲景金匮肾气丸病机分析、方药分析基础上的。补肾阴占的比例偏大，体现出肾中真阴对肾阳的主要作用，原则上有多少肾阴才能产生多少肾阳。这是由肾的生理所决定的。

金匮肾气丸原是最早的，因为包含是附子、肉桂等八位药物，后来钱乙从中析出六味地黄丸，它本身对温肾阳还可以，一般来说就是阳虚所导致的夜尿偏多，这个情况比较多一些，然后确实有些病人有怕冷的还有一些腰部沉重，尺脉沉，金匮肾气丸就是有肾气不足。再有金匮肾气丸有这个特性，与其他地黄类方相比，补肾阳虚这块占的多些。

2、地黄类方的鉴别使用

1）六味地黄丸（汤）

金匮肾气丸到了钱乙的时候，他把里面两味补阳虚的药即附子、肉桂去掉后，这时才有著名时方六味地黄丸。一般来说认为是补肾气，六味地黄丸它里面没有扶阳的两味药，其实六味地黄丸就变成补肾阴了。肾阴虚的病家有肾阴不足的表现，那么肾阴虚的表现，有的病家不管怎样，都是认为有肾气虚的。其实有的病家是肾气虚，就是说一个六味地黄丸，有肾阴不足的表现，包括就是筋骨偏弱些。有的病家舌质是偏红的、舌苔有点偏少。这个方子的话就是说它有这个优点，确实可以补肾阴达到调补肾气的目的，所以六味地黄丸不能代替金匮肾气丸。

地黄汤（丸）又名六味地黄丸。出自宋。钱乙所撰《小儿药证直诀》由熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓六味组成。兹补肾阴，专治肾阴不足，虚火上炎的五心烦热，腰痠头晕，咽干耳鸣，盗汗遗精，苔净质红，脉沉细数证。

该方由三补三泻组成。其中熟地黄滋补肾阴（现用生地补而不腻，10-15g)山药滋补脾阴（现用10g),山萸肉滋补肝阴（以黄精代之，肝脾兼顾且廉价，现用10g),补中有泻，泽泻（现用10g)清泻肾火防熟地之滋腻，云苓（现用10g),淡渗脾湿，助山药之易脾，温中有清，丹皮（现用10g)清泻肝火，制山萸之温，六味地黄本从《金匮要略》的肾气丸减温燥的桂附子而成，原治小儿发育不良的“五迟”证,现今广泛用于肾阴不足证,特别治疗糖尿病、慢性肾炎、肺结核、原发性高血、神经衰弱、功能性子宫出血、甲状腺功能亢进等属肾亏证类,为补肾之效方。

3、使用具体体会

金匮肾气丸、地黄类丸药用淡盐水冲服往往补肾效果更明显；六味地黄丸若改成六味地

黄汤服法首先严格遵守三补三泄8：4：4：3：3：3比例；对很多脾胃偏弱的病家完后往往容易气滞，脾胃对药物消化吸收不了，在这张方中加入陈皮、砂仁会好一些；耳聋左磁丸是在六味地黄基础上加入灵磁石、神曲，里面灵磁石、神曲药对配伍意义大，告诫石类药与护胃气药同时使用的重要意义。

滋水清肝饮是六味地黄丸化栽而来，补肾阴，合了一个逍遥散加酸枣仁，滋水清肝饮属于地黄类方的一个时方，滋水清肝饮是56-64岁老年男子更年期的时方，女子更年期用的是柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡酸枣仁汤，疏肝解郁方法和养肝阴或者是柴胡四物汤等方面考虑。男子更年期一般是补肾阴再加上疏肝，滋水清肝饮是男子更年期的保健良方，它的更年期的表现，属干男子更年期耐性差容易发火、夫妻之间容易吵架，很多老年人公共汽车上要让年青人给他让座也会吵起来，要注意男子也有更年期综合征。

4、地黄类方的不足

地黄类方偏重于补有形之味，而少于补无形补气，本人在临床实践中发现用枸杞地黄丸治疗耳鸣除了对脾胃弱的人不容易消化吸收之外，补气不足，故参考李东垣的益气聪明汤，枸杞地黄汤加益气乃至疏风之药，往往有利于提高疗效。尤其是顽固性耳鸣，要补肾、益气、疏风、乃至活血同用，并且汤药、丸药同用，才能从根本上解决问题并巩固疗效。